Hombro Doloroso

Categoría: Enfermedades

Escrito el día 17-octubre-2013 por Juan Toral

El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares.

Si hay algo que desespera es que las tareas habituales de tu vida se vean limitadas. Y es que sin duda, el dolor crónico además de desesperar es un factor que predispone al empeoramiento físico y psicológico, llevando a muchas personas al extremo de la depresión, al sentirse viejo y poco apto para los quehaceres y obligaciones de la vida diaria.

La articulación del hombro es especialmente proclive a padecer este tipo de dolencias que terminan convirtiéndose en hábito, en lo que se conoce en el argot médico como Hombro Doloroso: el paso de la edad, una tendinitis mal curada, algún movimiento mal realizado, un traumatismo…y esa sensación tan desagradable que te acompaña día a día.

Anatomía:

El hombro provee al miembro superior un rango de movimiento mayor que el de cualquier otra articulación. El hombro, analizado como unidad anátomo-funcional, consta de tres articulaciones verdaderas: glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular y dos articulaciones falsas: escapulotorácica y subacromial. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral, acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax.

El dolor en el hombro no es un diagnóstico específico por lo que se define como síndrome, ya que su etiología es diversa, Con respecto a su clasificación, de acuerdo a la localización de la lesión, podríamos distinguir lesiones periarticulares que son las más frecuentes, lesiones articulares (frecuencia  del 3%), patología ósea, causas extrínsecas, origen vascular, origen neurológico, fibromialgia o algiodistrofia.

Epidemiología:

Su prevalencia se sitúa entre el 16 al 26% y su incidencia en 1,47% que aumenta con la edad, con determinadas actividades físicas y profesiones y en pacientes diabéticos (Linsell L, 2006). Supone el cuarto motivo de consulta entre la patología músculo-esquelética y en un 60% de los casos la sintomatología puede durar un año o más (Jordan KP, 2010; House J, 2010).

La mayoría de los síntomas permanecen largo tiempo o son recurrentes. por lo menos Más de la mitad de estos pacientes presentan síntomas durante 6 meses. Además, el 46% de todos los pacientes con un nuevo episodio, recuerda una historia previa de síntomas dolorosos en hombro.

En España se han descrito cifras de prevalencia de 78 por 1.000 habitantes, y los estudios de revisión relatan variaciones en prevalencia entre 70-200 por 1.000 adultos. Sólo el 40-50% de los afectados consulta por dolor y, de éstos, en la mitad los síntomas persisten un año después de la primera consulta, lo que conlleva un importante consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas por ausentismo laboral.

Etiología:

Las causas extrínsecas: según Uri, 1997, son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas.

Se dividen en primarias, si se deben a alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial, y en secundarios cuando son consecuencia de la inestabilidad
glenohumeral.

Entre las primarias se considera la morfología de la parte anterior del acromion, su inclinación, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial,…  En los secundarios se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.

La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinámicos. El estrechamiento del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento.

Las causas intrínsecas se relacionan con el grado de vascularización dentro del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga.  denominada la “zona crítica” y  es un área predispuesta a la degeneración y la rotura, favorecida por factores predisponentes como microtraumatismos, uso excesivo y el envejecimiento.

Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso

Anamnesis:

Es importante recoger la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o maniobras repetitivas, actividad laboral del paciente y definir las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la etiología del dolor.

Esta patología está directamente asociada con la edad, en personas menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores es más frecuente el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas.

Examen físico:

La exploración del hombro incluye la inspección, palpación y exploración de la movilidad activa y pasiva. Existen múltiples maniobras que orientan el diagnóstico de las causas articulares aunque la sensibilidad y especificidad de las mismas es muy variable.

– Inspección: hay que observar al paciente desde que entra a la consulta, la forma del braceo, posturas antialgicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha…

– Palpación: con el paciente sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos

– Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva.

– Movilidad pasiva: con una mano se moviliza la extremidad suavemente y con la otra se estabiliza el hombro.

Otra manera de explorar, sería apoyarse en pruebas de imagen:

– Rx simple de hombro: permite identificar fundamentalmente las fracturas, luxaciones y osteoartritis de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular.

– Ecografía: sensibilidad y especificidad elevadas para las roturas parciales y completas del manguito de los rotadores y algo menor para la tendinopatia, bursitis subacromial y tendinitis calcificante.

– RMN: su sensibilidad y especificidad diagnóstica es superior a la TAC.

Existen numerosas pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. A continuación se describen un resumen de ellas.

Maniobras de exploración del espacio subacromial:

– Arco doloroso: se realiza abducción activa del brazo. El dolor aparece a los 60- 90o y desaparece después de 120o.
- Maniobra de Hawkins-Kennedy: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90o y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro.

– Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación. El explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un movimiento pasivo del hombro en abducción, flexión y rotación interna.

– Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro.

Maniobras de exploración del tendón del supraespinoso:

– Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90o, 30o de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploración inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posición puede indicar rotura del tendón.

– Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120o con el brazo en extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en sedestación.

Maniobras de exploración del tendón del infraaespinoso:


- Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90o y flexión del codo de 90o.

– Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90o y el antebrazo en rotación neutra. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestación o sedestación.

Maniobras de exploración del tendón del subescapular:
- Signo de Napoleón: se puede realizar con el paciente en bipedestación o sedestación. Se coloca el codo en un plano anterior a la escápula y se evalúa la capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Si existe diferencia con el brazo no afectado, puede indicar rotura o debilidad del subescapular.

– Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si el subescapular está afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar.

Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps:
- Maniobra de Speed: el paciente coloca el brazo en flexión anterior con el hombro en rotación externa y el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia.

– Maniobra de Yergason: el explorador bloquea el movimiento del hombro. El paciente mantiene el codo pegado al tronco en flexión de 80o y realiza una supinación contra resistencia.

– Signo de Popeye: el músculo se desplaza hacia el codo cuando se realiza una flexión del codo contra resistencia.

Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeral:útiles tras cirugía, pero no para diagnóstico.

Maniobras de exploración del labrum glenoideo: muy poco específicas

Maniobras de exploración de la articulación acromioclavicular:


- Test de O’Brien: se realiza una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna. Es positiva si se desencadena dolor en la articulación .

– Compresión activa de la articulación.

Diagnóstico diferencial:

Debe distinguirse las causas extrínsecas, ya que en este caso el dolor es referido, la patología de base se encuentra fuera de las estructuras del hombro:

Neurológicas:

Compresión de raíces nerviosas de C5, C6. Compresión del nervio supraespinoso. Lesiones en el plexo braquial.
Lesión en el cordón espinal.

Enfermedad en columna cervical.

Síndrome del desfiladero torácico. Herpes zoster.

Abdominales:

Enfermedad hepatobiliar. Mesotelioma.
Absceso subfrénico.

Causas cardiovasculares:

Isquemia miocárdica. Trombosis de la vena axilar. Disección aórtica.

Causas torácicas:

Neumonía del lóbulo superior.
Tumores apicales de pulmón o metástasis. Embolismo pulmonar. Neumotórax.

Tratamiento: (House J, 2010)

1.Reposo de la articulación y limitación de los movimientos principalmente los repetitivos o que provocan dolor.

2.Analgesia con paracetamol o antinflamatorios no esteroideos (AINES): es el tratamiento de primera elección. No existen datos que comparen la eficacia de uno frente a otros y se recomienda elegirlos en función de sus contraindicaciones y la situación clínica del paciente.

3.Ejercicio y fisioterapia; su objetivo es restablecer la movilidad de la articulación. Deben indicarse los ejercicios que aumentan el rango de movimiento, de flexibilidad y fortalecimiento muscular.

4.Infiltración con glucocorticoides; es el tratamiento de segunda elección. No está indicada si se sospecha rotura de manguito de los rotadores. A corto plazo son más eficaces que la actitud expectante o la fisioterapia, aunque no está claro su efecto a largo plazo. Son más eficaces realizadas en las fases agudas o subagudas. La dosis y frecuencia de su aplicación son variables. Se recomienda utilizar triamcinolona o metilprednisolona por no más de tres infiltraciones al año. 
Puede producir hiperglucemia a los 2 días de su aplicación por lo que  debe utilizarse con precaución en pacientes diabéticos. Un reciente metanálisis sugiere que la inyección de ácido hialurónico es discretamente más efectivo que los corticoides para el tratamiento del hombro doloroso cronificado.

5. Cirugía: debe considerarse siempre la última opción terapéutica, cuando ha fallado el tratamiento conservador y persiste dolor. Debe recomendarse tratamiento rehabilitador posterior a cualquiera de las técnicas quirúrgicas empleadas.

Ejercicios para el hombro

La mayoría de los ejercicios para el hombro trabajan ya sea para fortalecer (hacer más fuerte) o estirar los músculos y tendones de la articulación del hombro.

Los ejercicios para estirar el hombro abarcan:

– Estiramiento de la parte posterior del hombro (estiramiento posterior)

– Estiramiento subiendo las manos sobre la espalda (estiramiento anterior del hombro)

– Estiramiento anterior del hombro (toalla)

– Ejercicio del péndulo

– Estiramientos en la pared

Ejercicios para fortalecer el hombro:

– Ejercicio de rotación interna (con banda)

– Ejercicio de rotación externa (con banda)

– Ejercicios isométricos del hombro

– Flexiones de pecho contra la pared

– Omóplato (escapular) contracción – sin tensores

– Omóplato (escapular) contracción – con tensores

– Alcance del brazo

– Estiramiento por encima de la cabeza

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