La guerra del colesterol

Categoría: Reflexiones

Escrito el día 20-septiembre-2014 por Juan Toral

No podemos obviar una realidad que a día de hoy, sigue en el candelabro (como diría una antigua modelo televisiva). Y es que las enfermedades cardiovasculares siguen siendo las desagradables protagonistas de los eventos coronarios. Obesidad, diabetes, hipertensión, tabaquismo, colesterol…todos estos condicionantes influyen en que en la actualidad, estemos tratando con una patología que coquetea con convertirse en pandemia en los países industrializados.

En la actualidad, la cardiopatía isquémica es la primera y segunda causa individual de muerte en hombres y mujeres, respectivamente. Las estimaciones señalaron que entre 1997 y 2005 ocurrirían en España unos 102.000 casos de infarto agudo de miocardio. El 32% de las defunciones de 2008 se debieron a eventos coronarios. En 2013 se estimaron 115.752 casos y según los estudios y predicciones, para el 2021, el número de casos de síndromes coronarios agudos se situará en 109.772 en 2021 (IC 95%=108.868-110.635) e irán en aumento hasta el año 2049 por causas demográficas, aunque podrían estabilizarse en la población de <75 años. En España, la mortalidad por el infarto agudo de miocardio estandarizada por edad se situaba en 65 por 100.000 hombres en el 2000 y 27 por 100.000 en el año 2010 y son la causa más frecuente de morbilidad hospitalaria.

Sin duda, el colesterol es uno de los pilares en los objetivos a corregir por las autoridades sanitarias. Desde las consultas y medios de comunicación se incide y recalca la importancia de atacar las cifras elevadas del colesterol “malo” sanguíneo. Hace unos años (los médicos de Atención Primaria lo recordarán mejor), se cambió la forma de estimar a los pacientes de riesgo susceptivos de recibir tratamiento, al cambiar el Framingham por el SCORE. A raíz de esto, en Mayo del 2012 me planteé los porqués de este cambio y la posibilidad de que existiera algún interés oculto (Ver presentación). La tabla SCORE estima el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en 10 años para valores específicos de presión arterial sistólica, colesterol total, tabaco, sexo y edad. Este cambio del Framingham al SCORE fue propulsado por la Sociedad Europea de Cardiología.

¿Pero existen cambios según el método utilizado? Tras revisar la bibliografía¹ llegué a una serie de recomendaciones.

El método SCORE sobrestima el riesgo, sobre todo en poblaciones mediterráneas. Según otro estudio 2 el SCORE clasificó como de alto riesgo a un 4,1% de los pacientes, frente a un 2,5% según Framingham. Los pacientes clasificados como de alto riesgo por SCORE, pero no por Framingham, presentaban una edad superior, menos frecuencia de tabaquismo y mejor perfil lipídico que el grupo de pacientes clasificados de alto riesgo sólo por Framingham. Según las recomendaciones de NCEP-ATP-III, el tratamiento hipolipemiante estaría indicado en un 43% de los varones y un 28% de las mujeres, frente a un 28 y un 23%, respectivamente, según la guía europea.

Ahora bien, en la actualidad, ¿cuál es el objetivo del tratamiento existente sobre las dislipemias y el colesterol? Para ello tenemos que dirigirnos a la Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias³. Tras su lectura, voy a reflejar puntos clave al respecto:

El cribado de los factores de riesgo, incluido el perfil lipídico, se puede considerar en varones adultos de edad ≥40 años y en mujeres de edad ≥50 o posmenopáusicas, especialmente en presencia de otros factores de riesgo. Además, se considera en alto riesgo a todas las personas con evidencia de aterosclerosis en cualquier lecho vascular o con diabetes mellitus tipo 2, independientemente de la edad y, por lo tanto, se recomienda la evaluación de su perfil lipídico. También se debe examinar a los individuos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. En pacientes con hipertensión arterial, se debe evaluar la presencia de trastornos metabólicos y dislipemias. Se debe examinar a los pacientes con obesidad central —definida para la población europea como una circunferencia de cintura ≥94cm en varones (90 cm en asiáticos) y ≥80cm en mujeres— o con un IMC ≥25 pero <30 (sobrepeso) o ≥30 (obesidad); no obstante, debemos recordar que el riesgo CV aumenta más rápidamente con el aumento del IMC y llega a ser casi exponencial a partir de IMC ≥27.

Los objetivos de tratamiento de las dislipemias se basan fundamentalmente en los resultados de ensayos clínicos. En casi todos los ensayos sobre tratamientos hipolipemiantes, se ha utilizado el título de cLDL como indicador de respuesta al tratamiento. Por lo tanto, el cLDL sigue siendo el principal objetivo de tratamiento de las estrategias de manejo de las dislipemias.

El metaanálisis más reciente de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT), que incluyó siete estudios y más de 170.000 pacientes, confirmó que la reducción de la ECV depende de la dosis del tratamiento hipolipemiante para el cLDL.

La mayoría de las guías sobre prevención de las ECV en la práctica clínica recomiendan modular la intensidad de las intervenciones preventivas según el nivel de riesgo CV total. Por ello, los objetivos de tratamiento deben ser menos exigentes cuando el riesgo disminuye de muy alto o alto a moderado.

Cada reducción de 1,0 mmol/l (40 mg/dl) de cLDL se asocia a una reducción del 22% en la morbimortalidad CV. Según los datos disponibles, una reducción absoluta del cLDL a <1,8 mmol/l (menos de 70 mg/dl) o una reducción relativa del 50% proporcionan el mejor beneficio para la reducción de la ECV. En la mayoría de los pacientes, bastaría el tratamiento con estatinas para alcanzar este nivel. Por lo tanto, para los pacientes con riesgo CV muy alto, el objetivo de tratamiento para el cLDL es <1,8 mmol/l (menos de 70 mg/dl) o una reducción ≥50% de los títulos basales de cLDL.

Los objetivos de tratamiento para personas con riesgo alto se extrapolan de varios ensayos clínicos. Para estos pacientes debe considerarse un valor de cLDL <2,5 mmol/l (menos de 100 mg/dl). En la categoría de riesgo alto, los objetivos secundarios de tratamiento se basan en la extrapolación de datos y, por lo tanto, el plan de trata- miento debe someterse a juicio médico. El médico debe ejercer su criterio para evitar un tratamiento hipolipemiante prematuro o innecesario. Las intervenciones sobre el estilo de vida tienen un impacto importante en la salud a largo plazo y es preciso sopesar los efectos del tratamiento farmacológico a largo plazo con los efectos secundarios potenciales. Para los pacientes con riesgo moderado, se considerará como objetivo de tratamiento un valor <3 mmol/l (menos de ∼115 mg/dl) de cLDL.

Se ha demostrado que cambios específicos en el estilo de vida influyen muy positivamente en las concentraciones de lípidos. Se ha demostrado que lo que más influye para este efecto sería: reducir la ingesta de grasas saturadas y grasas trans, utilizar alimentos funcionales enriquecidos  con fitosteroles, reducir el exceso de peso corporal, la ingesta de alcohol, de monosacáridos y disacáridos, de grasas saturadas, aumentar la actividad física habitual

Las estatinas son el eje central del tratamiento del colesterol. Actúan reduciendo la síntesis del colesterol en el hígado mediante la inhibición de la actividad de la HMG-CoA reductasa. La reducción de las concentraciones de colesterol intracelular reduce la expresión de los receptores de las LDL en la superficie de los hepatocitos, lo cual resulta en un aumento de la extracción de cLDL de la sangre y una disminución de la concentración de cLDL circulante y otras lipoproteínas contenedoras de apoB, entre ellas las partículas ricas en TG.

Las estatinas son uno de los fármacos más estudiados en la prevención CV y la evaluación de cada uno de los estudios realizados está fuera del alcance de esta guía. En una serie de ensayos clínicos a gran escala, se ha demostrado que las estatinas reducen significativamente la morbimortalidad CV en prevención tanto primaria como secundaria. Se ha demostrado también que las estatinas atenúan la progresión o incluso promueven la regresión de la aterosclerosis coronaria.

Si atendemos a lo expuesto en la anterior tabla, en la actualidad estaría indicado a todas las personas que tengan el cLDL por debajo de 190 mg/dl aunque en función del riesgo CV que salga del SCORE, las cifras a partir de las cuales habría que empezar a tratar descienden.

Lo que está claro es que las estatinas se han metido en casi todos los hogares españoles. Un estudio de Huerta Caballo, Molina Ortíz y Molina Úbeda⁴ estudió precisamente el consumo de estatinas en España durante el periodo de 2009/2011

El consumo de estatinas en España aumentó en el periodo de estudio un 26,425. El número de envases vendidos aumentó un 16,26%. La evolución de coste tratamiento día fue descendente en un 33,33%. El importe total de estatinas descendió un 41,14 por ciento. La población en tratamiento con estatinas aumento en un 26,42%.

Las estatinas constituyen un grupo de fármacos hipolipemiantes de gran importancia y de importancia creciente dentro de la terapia actual española según se deduce del constante aumento de su consumo en el periodo objeto de este estudio. Las estatinas poseen evidencia para su uso y han demostrado disminuir la mortalidad. El consumo ha aumentado considerablemente al incrementarse el número de personas tratadas.

Cada vez más personas son tratadas, pero como se demuestra en los datos epidemiológicos que encabezan esta entrada, cada vez se dan más casos de eventos coronarios. ¿Son los fármacos hipolipemiantes la panacea? Desde luego, no parecen ser el milagro en forma de píldora ya que pese a los cambios en su medición y en el descenso de cifras de cLDL a partir del cual tratar, cada vez se dan más casos de infartos y muertes. Precisamente, hace poco el Journal of Clinical Lipidlogy publicó un artículo en el que abordaba este tema en su artículo Point: Why statins have failed to reduce mortality in just about anybody (¿Por qué las estatinas no han logrado reducir la mortalidad en casi nadie?) donde se llega a la conclusión que en lo relacionado al colesterol, no siempre menos es mejor.

Tras revisar bibliografía donde te hablan de los efectos beneficiosos contrastados pero que a la vez se rebaten y demuestran un dudoso beneficio, y en función de las cifras totales que se da en la población, uno se obliga a cuestionarse si no puede llegar a existir intereses “inventados” para medicar a un mayor número de personas . Porque parece que el tomar una pastilla para el colesterol exime a sus consumidores de cuidarse y hacer las cosas bien. Quizás sería más saludable y eficiente incidir sobre los estilos de vida, que está científica y económicamente demostrado, tener más efectos beneficiosos que el tratamiento farmacológico prescindible en ciertas personas y casos.

Se empieza por la pastilla para la circulación, para el azúcar, para el colesterol, el ácido úrico, y estamos creando una población cada vez más envejecida y polimedicada, con el consiguiente riesgo de interacciones farmacológicas y efectos adversos. Y es que a veces es más fácil recetar que educar, y para la población, es mejor tomar una pastilla para limpiar conciencias que tomar la responsabilidad personal de cuidarse y hacer las cosas mejor, tanto en alimentación, como en actividad físico como en estilo de vida.

Quizás tanto los médicos (prescriptores de los tratamientos) y los pacientes (usuarios y dueños finales de lo que toman) tendrían que tener en cuenta las siguientes reflexiones finales que probablemente cambiarían la forma de actuar tanto de unos como de otros ⁵:

– Un factor de riesgo es algo que se asocia estadísticamente con una enfermedad, cuya evitación disminuye la frecuencia de la misma, pero no la excluye; su evitación podría disminuir la probabilidad de presentar una enfermedad, como ocurre con la dislipemia que sería un factor de riesgo para el infarto agudo de miocardio. Los factores de riesgo no son causa ni necesaria nisuficiente de enfermar, ya que su asociación es puramente estadística; pero frecuentemente se cae en el error  de asociar los factores como causa directa de la enfermedad, e incluso como una enfermedad en sí. La dislipemia en sí, no es una patología. Es colesterol es un factor de riesgo porque sus niveles altos en sangre se asocian a dichas enfermedades. Eso no quiere decir que el colesterol sea la causa per se de las enfermedades cardiovasculares.

– El colesterol es un componente esencial del cuerpo humano; sin él no podríamos vivir. El colesterol y otras grasas circulan en la sangre, desde el intestino al hígado, y desde el hígado a otras partes del cuerpo humano. Algunas grasas proceden de la alimentación; otras las forma el propio cuerpo, sobre todo en el hígado. El cuerpo humano genera el triple colesterol del que se ingiere. No se sabe con exactitud cuales son los niveles máximos normales de colesterol en sangre (varía según los diferentes criterios científicos), pero lo que sí sabemos es que cuando están muy altos se asocian a enfermedades como infarto de miocardio

– Tiene mucha importancia controlar el colesterol en sangre cuando se ha tenido un infarto de miocardio, o alguna otra enfermedad cardiovascular. Si no hay enfermedad cardiovascular (prevención primaria), el colesterol es menos importante, y conviene centrarse en llevar una vida sana, lo que ayuda a vivir y disminuye la probabilidad de muchas enfermedades. La hipótesis parece clara: “si los niveles altos de LDL existe  mayor probabilidad de enfermedades cardiovasculares, por lo que su disminución se asociaría a una menor incidencia de dichas enfermedades”. Esta hipótesis inicial se cumple aparentemente en la prevención secundaria (en el tratamiento tras la presentación de una enfermedad cardiovascular para evitar reincidencias y/o mejorar el curso clínico) pero no hay evidencias sobre su cumplimiento en la prevención primaria. La intervención médica necesita mayor justificación científica en la prevención primaria, ya que en cierta medida convertimos a personas sanas en pacientes. Y es que en el afán del cálculo del riesgo cardiovascular por las tablas, se corre el riesgo de borrar la diferencia entre prevención primaria y secundaria. En la revista inglesa British Medical Journal se publicaron en 2013 dos estudios en que se analizó el efecto de las estatinas en prevención primaria y se concluyó que no había beneficios en quienes tenían un bajo riesgo cardiovascular (menor del 20% a los 10 años).

– A través de las tablas hacemos el cálculo del riesgo de muerte cardiovascular o de morbilidad y mortalidad cardiovascular a partir de datos simples, como edad y sexo, presencia de diabetes, tabaquismo, cifra de LDL… Según la probabilidad se decide la necesidad de instaurar tratamiento. Pero una tabla de riesgo como sería el Framingham o el SCORE no es sinónimo de tabla de decisión. Las tablas de riesgo son sólo una ayuda en la decisión. La decisión de tratar, de recomendar decisiones terapéuticas al paciente (farmacológicas o de otro estilo) debería ser sólo clínica, y esto es una decisión subjetiva que debe de tomar el médico. Las tablas de riesgo son una herramienta útil en la prevención primaria siempre y cuando no sustituyan el criterio del profesional. Con el empleo de las tablas de riesgo cardiovascular se aumenta la prescripción de fármacos hipolipemiantes

– El aumento de triglicéridos y lípidos suele ser secundario a otras patologías como diabetes, obesidad, sedentarismo, etilismo, o toma de fármacos, por lo que las medidas higiénico dietéticas y el tratamiento etiológico pueden llegar a hacer innecesario el tratamiento farmacológico. En general, cuando la hiperlipemia es secundaria, lo fundamental es realizar un tratamiento etiológico. En prevención primaria sólo se debe iniciar tratamiento farmacológico tras el fracaso de las medidas higiénico dietéticas mantenidas durante tres meses. En prevención secundaria o en situaciones de muy alto riesgo cardiovascular y en casos con el colesterol LDL muy elevado, puede estar justificado iniciar tratamiento farmacológico desde el principio, según las circunstancias personales y clínicas del paciente.

– Los pacientes no suelen cumplir los tratamientos. Se estima que como mucho el cumplimiento llega al 60% de lo prescrito. En los tratamientos con hipolipemiantes se ha demostrado un normo-cumplimiento del 53%, un 42% de hipo-cumplidores y un 5% de hipercumplidores

Pero mientras tanto unos como otros miramos al de enfrente, la industria farmacéutica y otras empresas satélites cuadran presupuestos y amasan fortunas, aunque no podemos responsabilizar tan sólo a las grandes empresas, ya que en este problema estamos todos: la industria que gana dinero, el sanitario que la necesita y utiliza, y el paciente que necesita seguridad en forma de píldora.

Pero que se le va a hacer, mientras tomamos una decisión, brindemos, a ser posible con un Danacol, lo dice un Marqués.

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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

1)    Álvarez Cosmea Artemio, Díaz González Luis, López Fernández Vicente, Prieto Díaz Miguel Angel, Suárez García Saúl. Comparación de los modelos SCORE y Framinghan en el cálculo de alto riesgo cardiovascular para una muestra de varones de 45 y 65 años de Asturias. Rev. Esp. Salud Publica  [revista en la Internet]. 2005  Ago [citado  2014  Sep  19] ;  79(4): 465-473

2)  Rodilla Sala E., Costa Muñoz JA., Gonzáles C., Justicia J., Pascual Izuel JM. Comparación entre el algoritmo de Framinhgham y el de SCORE en el cálculo del riesgo cardiovascular en sujetos de 40-65 años. Medicina Clínica. 2006; 126 (14): 527-531

3)    Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60

4)    Huerta A, Molina R, Molina JJ. Consumo de estatinas en España (2009 / 2011) . Farmacéuticos Comunitarios. 4(Suplemento 1)

5)    Gervás J. Curso a distancia sobre uso racional del medicamento. 2007

 

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