La frágil relación médico-paciente

Categoría: Reflexiones

Escrito el día 19-diciembre-2016 por Juan Toral

Los otros días me di cuenta de lo frágil que puede llegar a ser la relación médico-paciente. Empiezo esta reflexión asumiendo una realidad inherente a la condición humana: los médicos nos equivocamos, no estamos en posesión ni mucho menos de la verdad absoluta y en ocasiones o bien no estamos afinados en el diagnóstico o no pautamos el tratamiento idóneo que requiere nuestra/o paciente.

Podríamos entrar a analizar con detalle los motivos, entre los que habría que citar el contexto de nuestro día a día en las consultas que desgraciadamente no es el mejor: cupos de pacientes metidos con calzador, la premura impuesta de los 5 minutos por paciente en Atención Primaria, la masificación para tan poco personal en los servicios de Urgencias que te hace ir a trabajar más para salvar el turno que para poder dedicarle el tiempo idóneo a cada caso valorado… También podríamos valorar el grado de sobreexposición al que el profesional sanitario se encuentra expuesto, dado de espalda en ocasiones por las administraciones que hace que el personal ande algo quemado y falto de motivación. Y si a todo esto le sumamos que la medicina no es un axioma matemático y en relación a la salud 1+1 no siempre es dos, en torno a la Medicina tanto médicos como pacientes tenemos que asumir algo de incertidumbre en relación al proceso médico.

Yo siempre intento “vaciarme” en la consulta. Las Urgencias tienen un halo casi mágico. Un/a desconocido/a entra: no os conocéis de nada y en 10 minutos ha pasado a ser su confidente y sabes cosas de su vida que personas cercanas a esta persona seguramente desconozcan. Y es que la relación médico-paciente es lo más especial de la Medicina. Por mucha industrialización, por muchos avances científicos y diagnósticos, nada podrá sustituir el valor de una buena entrevista médica. Que una persona aquejada de algún síntoma confié en ti como médico, es uno de esos privilegios que para mí, hacen que la Medicina sea la profesión más bonita del mundo.

Por esto, siempre intento dar lo mejor de mi, escuchar a la persona que tengo delante e intentar (sabiendo que es imposible acertar siempre) afinar en el diagnóstico y sobre todo aliviar-curar los síntomas por los que ha acudido a Urgencias.

Pero la camilla en Urgencias nunca se enfría. Nada más abrir la puerta, otra historia, otra persona, otro paciente ocupará el puesto dejado y de nuevo, tienes que ganarte la confianza de la persona que tienes ante ti.

El frenético ritmo al que por desgracia solemos estar obligados los sanitarios no da mucho margen para reflexiones. Hasta la fecha uno siempre sospecha que alguna de las personas que va a una consulta puede tener algún fin oculto que se escapa a la relación médico-paciente: en ocasiones pueden ir buscando que le digas que lo suyo no es nada, pueden ir buscando consuelo, o ser escuchados, o algún informe o firma que necesiten en ese momento.

Pero los otros días navegando por Facebook me encontré con un grupo de Facebook donde 1283 personas se reúnen en torno al Síndrome de intestino irritable. Me considero un eDoctor y veo bien que usemos Internet y las redes sociales como fuente de conocimiento. De hecho es mi finalidad, “compartir salud es regalar vida” y el proyecto de consulta #MedicoCabeceraOnline que ofrezco lo hago desde el convencimiento de que Internet es un aliado y no el rival, pese a los riesgos que concierne el Dr. Google que en ocasiones puede intoxicar con falsa información a las personas que buscan sobre cierta dolencia en el buscador. Asumiendo la necesidad que tienen las personas de ser escuchadas y de compartir sus experiencias, leí un comentario que me dio muchísimo que pensar:

¿Qué porcentaje de los pacientes que vemos en consulta sigue nuestras indicaciones? ¿Se toman los tratamientos que le mandamos? ¿Siguen durante los días las recomendaciones sobre el estilo de vida que creemos será lo que mejor le haga?

En las facultades de Medicina no se habla sobre esto. El catedrático iba, te daba su charla magistral apoyado en la presentación a PowerPoint; en la Residencia te daban varios cursos sobre la relación médico-paciente…pero la realidad es que el juego a veces es perverso como comprobé a raíz de una intervención en este grupo. Y es que puedes dar todo lo mejor de ti en la consulta, creer ganarte la confianza de la persona que tienes ante ti, pero la  realidad es que hay una incertidumbre una vez que la consulta termina y el/la paciente sale por la puerta. Da cierta rabia ver como hay pacientes que vuelven a los pocos días por Urgencias. En ocasiones es el proceso lógico de una enfermedad: en Urgencias no se puede confirmar/descartar todo desde el principio: la enfermedad tiene su evolución y puede que lo que hoy es blanco, mañana sea negro. Lo que sí hay que intentar hacer es descartar que lo que tienes ante ti sea algo urgente que precise un manejo inmediato…por lo que en ocasiones, esa incertidumbre de la evolución de los síntomas es obligada.

¿Pero y si esa nueva visita a la consulta se debiera a que la persona no ha seguido tus recomendaciones? Y es que uno siempre da por hecho que los pacientes van a seguir durante unos días las indicaciones que has creído son la mejor para ellos…pero esto no siempre es así como pude reafirmar los otros días en Facebook.

Y vaya por delante lo siguiente. Hay 4 patas que forman la bioética: la beneficencia, la no maleficencia, la justicia y la AUTONOMÍA. El Principio de Autonomía tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que es bueno para él, aunque ello no sea compartido por el médico. Afortunadamente atrás quedó lo que se daba hace años en lo que decía el médico era palabra de Dios y verdad absoluta y el/la paciente no tenía nada que ver, opinar ni decidir. Pero sinceramente creo que hemos pasado al polo opuesto y esto puede ir en detrimento del bien común que tanto pacientes como profesionales deben compartir, que es la salud.

La delgada e invisible relación médico-paciente es en ocasiones tan frágil que parece que tiene más poder la opinión de un grupo de desconocidos con un interés médico común que se aglutinan en Internet que la opinión a la que se llega un profesional tras escuchar o tocar la barriga a un paciente.

Y aunque efectivamente todos tengamos parte de razón y los médicos que por supuesto somos personas y nos equivocamos, uno llega a la conclusión leyendo los comentarios de que “no está mal poner en duda lo que dicen los médicos”.

La ciencia va a seguir cambiando, la tecnología seguirá ganando músculo. Puede que dentro de unos años máquinas sean capaz de auscultar, explorar y diagnosticar…pero mientras ese momento llega (que espero no verlo) prefiero seguir escuchando a la persona que tengo delante mía, navegar por sus problemas, intentar llegar al origen de su patología para poder sanar, aliviarle o al menos consolar…aunque haya gente que quiera jugar a “los médicos” pero siguiendo otras normas…Mientras tanto seguiré pecando de idealista y jugaré con la incertidumbre de la relación médico-paciente aunque me haya dado cuenta que la realidad no siempre es así y que tristemente, puede llegar a tener más valor lo que dice una persona sin estudios médicos desde su tablón de Facebook que lo que te dice un profesional en la consulta.

Reflexiones finales sobre el incumplimiento terapéutico:

Aunque son varias las definiciones existentes, podría decirse que el incumplimiento terapéutico es el grado en el cual la conducta de una persona (en términos de tomar una medicación , seguir dietas o efectuar cambios en el estilo de vida ) coincide con las recomendaciones médicas o higiénico–sanitarias. Así, en su más amplio sentido el incumplimiento terapéutico sería la falta de seguimiento de las recomendaciones médicas.

Es un hecho demostrado que la mayoría de los pacientes no cumplen estrictamente las recomendaciones de su médico.

En general, las cifras de incumplimiento farmacológico oscilan en los distintos trabajos entre un 10 y 92 %, estas diferencias podrían explicarse por las distintas mediciones empleadas en los diferentes estudios y por las diferentes definiciones empleadas para cada investigador sobre lo que entiende por cumplimento o adherencia.

Globalmente para todo el campo sanitario se aceptan unas tasas de incumplimiento del 50 %.8, y aceptándose que un tercio de los paciente cumplen totalmente, un tercio cumplen parcialmente y un tercio no cumplen en absoluto.

Las tasas mayores de incumplimiento se dan en enfermedades crónicas, pacientes asintomáticos, tratamientos preventivos, en enfermedades como los trastorno de la alimentación y en aquellos casos en los que se imponen intensas modificaciones de los hábitos y estilo de vida.

La falta de adherencia al tratamiento, tiene una clara influencia desfavorable sobre el curso y evolución posterior de la enfermedad, ensombrece el pronóstico e imposibilita una acción terapéutica eficaz , ocasionando al menos alguna de las siguientes consecuencias:

–  Aumenta la posibilidad de recidivas , el incumplimiento es el responsable al menos , del 40 % de todos los casos de recidivas .

–  Aumento del número y duración de las hospitalizaciones

–  Aumento de la gravedad y resistencia al tratamiento en las recaídas.

–  Sobreutilización de los servicios de salud

–  Aumento de absentismo e incapacidad laboral

–  En las enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de mortalidad en los países desarrollados, se estima que más del 50% de los enfermos siguen mal las indicaciones de los tratamientos farmacológicos y hasta un 60- 70% de las medidas higiénico-dietéticas (comer sin sal, perder peso, pasear..). La insuficiencia cardiaca condiciona un alto grado de mortalidad, ingresos hospitalarios y el deterioro de la calidad de vida.

– Los efectos del asma incluyen una reducción en la calidad de vida, el riesgo de hospitalización e incluso de muerte. Aunque hay disponibles tratamientos farmacológicos efectivos (glucocorticoides inhalados), que han demostrado que reducen las complicaciones del asma y controlan la enfermedad, sólo son efectivos cuando son utilizados apropiadamente por los pacientes. Sin embargo, existen datos que confirman que la adherencia para la toma regular de estos fármacos inhalados es tan solo del 28%.

–  Más del 55% de los pacientes que toman un antibiótico por un proceso agudo infeccioso incumplen el tratamiento abandonándolo cuando desaparecen los síntomas, principalmente la fiebre. Ésta es una de las causas importantes de aparición y desarrollo de resistencias bacterianas que complican futuros tratamientos de otros pacientes. En España mueren al año más de 2.000 personas por enfermedades infecciosas resistentes a antibióticos.

–  La falta de adherencia a las campañas de vacunación es otra forma de incumplimiento que, en ocasiones, ha producido brotes epidémicos con un incremento de la mortalidad en enfermedades hasta ese momento controladas. 

–  Una de las consecuencias negativas más dramáticas que se presentan en la práctica clínica es la falta de adherencia al tratamiento inmunosupresor de pacientes trasplantados. Hasta un 80% de los casos en los que el trasplante de órganos fracasa, se produce rechazo y/o muerte, es en parte por este motivo.

Y una última reflexión antes de cerrar esta entrada: tan peligroso es no estar informado como estar sobreinformado y sobre todo, mal informado. Mejor preguntar a un profesional y quedar como un pesado, que dejarnos llevar por lo que dice la mayoría silenciosa desde el ordenador de su casa, que aunque sea con la mejor intención del mundo, puede no estar en lo cierto. Es obligación, tanto de los pacientes como de los médicos escuchar nuestras necesidades y buscar mejor consenso…y es que sin una relación médico-paciente de confianza, no tenemos nada.

Bibliografía:

Sarró Maluquer S, Pomarol Clotet E. Factores que influyen en el cumplimiento terapeútico . En Ed: Manual del residente de psiquiatría. 1925-1924

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